■ 무주군 장사 등에 관한 조례 시행규칙 [별지 제8호서식]

복지대상자 [				해산급여				] 지원 신청서				처리기간
				장제급여								4일 이내
신청인	성 명			주민등록번호					급여 대상자와의관계
				(외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	전화번호			휴대전화						전자우편
지급계좌	금융기관명			예금주						계좌번호
해산자	성명			주민등록번호
				(외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일						해산원인		출산 사산
								해산인원		( ) 명
사망자	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일						사망원인
통지방법	전자우편 문자메시지서비스(SMS) 서면 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인:											(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
구비서류	1. 해산급여 신청자
	- 출생신고서		(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
	- 사산시는 의사ㆍ한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서
	2. 장제급여 신청자
	- 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서					(주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
	- 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검인ㆍ운반ㆍ화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항	해산ㆍ장제급여 지원신청으로 출생ㆍ사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생ㆍ사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생ㆍ사망신고를 해주시기 바랍니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>

화장장려금 지원신청서

처리기간

10일

신 청 인

성    명

생년월일

주    소

연락처

지급은행

은행

계좌번호

사 망 자

화장내역

성    명

생년월일

주    소

사 망 일

.    .    .

신청인과의 관계

신청인의    (       )

화 장 일

.    .    .

화장장소

분묘개장 후

화장내역

성    명

생년월일

-

분묘의 위치

신청인과의 관계

신청인의    (       )

개장일 및

화 장 일

.    .    .

.    .    .

화장장소

화장장 사용료

「무주군 장사 등에 관한 조례」 제23조에 따라 위와 같이 화장장려금을 신청합니다.

20     년        월        일

신청인                         (서명 또는 날인)

무주군수 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

▪ 수집/이용 항목: 이름, 생년월일, 연락처, 주소, 가족관계사항, 계좌번호

▪ 수집/이용 목적: 제공하신 정보는 화장 장려금 신청자격 확인 및 지급 업무처리 외에 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

▪ 이용, 보유기간: 신청 후 5년간

▪ 거부권 및 불이익: 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 화장 장려금 지급 신청을 하실 수 없습니다.

동의 □   동의하지 않음  □

행정정보 공동이용 동의서

본인은 위 신청과 관련하여 접수 담당 공무원이「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 아래의 접수 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다.

신청인	(서명 또는 인)

신청인

제출서류

화장증명서 1부.

분묘 개장 후 화장하였을 경우 개장신고증명서 1부

3. 화장장 사용료 영수증 1부.

4. 통장사본 또는 대체할 수 있는 서류 1부.

5. 「장사 등에 관한 법률」 제2조제16호사목, 아목의 경우 관련 증빙 서류 1부.

접수 담당

공무원

확인사항

1. 사망자의 주민등록표 초본 1부.

2. 사망자와 신청인의 관계를 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등) 1부.

3. 타 보상금 유무

확인자

소속

직급

성명

(서명 또는 인)

■ 아동복지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2024. 7. 10.>
아동복지시설 설치 신고서
(앞쪽)
접수번호			접수일							처리기간	20일
신고인		법인명						대표자 성명
		주소						전화번호(휴대전화번호)
시설 개요		명칭(시설의 종류)						사업의 종류
		시설의 장 성명						생년월일
		주소
		설치일 년 월 일						전화번호(휴대전화번호)
		직원 수(사회복지사 자격증 소지자) 명 ( 명)						아동 정원/현원 / 명
		예산 수입 총액 원 / 지출 총액 원
시설 설비	거실 ㎡				사무실 ㎡				도서실 ㎡
	목욕실(화장실) ㎡ ( ㎡)				조리실(식당) ㎡ ( ㎡)				강당(오락실) ㎡
	변기 수				세탁장 ㎡				심리검사·치료실 ㎡
	상담실 ㎡				건조장 ㎡				직업훈련실 ㎡
	집단지도실 ㎡				양호실 ㎡				대지(놀이터) ㎡ ( ㎡)
	운동장 ㎡				기타
「아동복지법」 제50조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 아동복지시설을 설치하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인						(서명 또는 인)
시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡]

(뒤쪽)
신고인(대표자) 제출서류		1. 정관(법인인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 아동복지시설 운영에 필요한 재산 목록(소유 또는 사용에 관한 권리를 증명할 수 있는 서류를 첨부하되, 행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부 3. 사업계획서 및 예산서 각 1부 4. 재산의 평가조서 1부(「감정평가 및 감정평가사에 관한 법률」 제2조제4호에 따른 감정평가법인등의 감정평가서를 첨부하되, 「부동산 가격 공시에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 별지 제6호서식에 따른 개별공시지가 확인서로 첨부서류에 대한 정보를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 5. 재산의 수익조서 1부(수익용 기본재산을 갖춘 경우에 한정하며, 수익을 증명할 수 있는 기관의 증명서류를 첨부하여야 합니다) 6. 아동복지시설의 평면도(층별ㆍ구조별 면적을 표시하여야 합니다) 및 건물의 배치도(담당 공무원이 건축물대장으로 평면도와 배치도를 확인할 수 없는 경우에만 첨부합니다) 각 1부 7. 아동복지시설에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 직원만 해당하며, 자격증을 확인한 경우에는 그 사본을 첨부하지 않습니다) 각 1부														수수료 없음
담당 공무원 확인사항		1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다) 2. 건물등기사항증명서 3. 토지등기사항증명서 4. 건축물대장 5. 개별공시지가 확인서
처리절차
	신고서 제출			‣		신고서 접수		‣	검토		‣	결재		‣	신고증 발급
	신고인					시ㆍ군ㆍ구(아동복지 담당 부서)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2025. 12. 12.>
장기요양기관 지정(지정갱신)신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(제1쪽 앞면)
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인 (대표자)	①성명	②주민등록번호
③주소	④전화번호
⑤신청사항	[ ]신규지정 [ ]지정갱신
⑥기관명
⑦법인등록번호	-	⑧법인명
⑨고유번호 (사업자등록번호)
⑩설립 형태	[ ]국가 [ ]지방자치단체 [ ]법인( ) [ ]개인 [ ]기타( )
⑪기관유형 (급여종류 및 형태)	시설	[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형
[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
재가	[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ] 주·야간보호 [ ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용
⑫소재지	주소
전화번호	팩스번호	전자우편주소
「노인장기요양보험법」 제31조ㆍ제32조의4 및 같은 법 시행규칙 제23조ㆍ제24조에 따라 장기요양기관의 지정(지정갱신)을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
첨부서류	신규지정 신청 가. 일반현황·인력현황 및 시설현황을 적은 서류 각 1부 ※ 각 서류는 이 서식 제2쪽부터 제6쪽까지의 양식에 작성하여 제출합니다. 나. 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부(특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류 제출을 갈음합니다) 다. 사업계획서 및 운영규정 각 1부 2. 지정갱신 신청: 일반현황을 적은 서류 1부 ※ 서류는 이 서식 제2쪽의 양식에 작성하여 제출합니다.	수수료 없 음
위 본인은 장기요양기관의 대표자로서 장기요양기관의 운영에 관하여 「노인장기요양보험법」 제35조 및 제35조의2에서 정한 법적 의무를 다할 것과 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설·인력 등의 현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒷면)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④ 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다. ⑤ 신청사항을 표기합니다. ⑥ 지정(지정갱신)받으려는 기관의 명칭을 적습니다. ⑦·⑧ 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ⑨ 기관의 고유번호 또는 사업자등록번호를 적습니다. ⑩ 운영 중인 기관의 설립 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인 및 학교법인 등 그 형태를 구체적으로 적습니다. ※ 복지용구를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑪ 장기요양기관의 유형 및 해당 기관에서 제공하고자 하는 장기요양급여의 종류 및 형태를 모두 표시합니다(중복으로 표시할 수 있습니다). ⑫ 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 정확하게 적습니다.
처 리 절 차
지정(지정갱신)신청서 제출	□	접수 및 검토 (지정서 발급)	□	지정서 수령
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·특별자치도· 시·군·구)		신청인

[첨부서류 1] 일반현황
									(제2쪽)
일 반 현 황
① 기관명						④ 입소(이용) 정원				급여 종류 및 형태				정 원
										총 원				명
② 장기요양기관기호
③ 설치신고 및 지정일	설치신고일
	지정일
⑤ 직원현황	총원	시설의 장 (관리 책임자)		자격(면허) 보유자												기타
				소계	사회 복지사		의사	간호사		간호 조무사	치과 위생사	요양 보호사	물리 (작업)치료사		영양사
	명
⑥ 기관규모	대지 면적	㎡			건물 면적		㎡			소유 형태	1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁)
⑦ 홈페이지주소
작성방법 및 유의사항
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 특별자치시·특별자치도·시·군·구에서 기관기호를 적습니다. 다만, 변경지정 신청을 할 때 첨부 서류로 이 서식을 활용하는 경우에는 변경지정 신청을 하는 사람이 기관기호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 적힌 설치신고 날짜와 장기요양기관 지정서 상의 지정일자를 적습니다. ※ 장기요양기관 지정서가 발급되지 않은 기관의 경우 설치신고일만 적습니다. ④ 입소(이용)정원을 급여 종류별로 적습니다. ※ 급여 종류 및 형태는 다음 중 해당되는 것을 적습니다. 노인요양시설, 노인요양시설 내 치매전담실 가형, 노인요양시설 내 치매전담실 나형, 노인요양공동생활가정, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호, 주·야간보호시설 내 치매전담실, 단기보호 이용 ⑤ 기관에 근무하는 총 직원 수, 시설의 장(관리책임자) 및 면허증 또는 자격증 보유인원 현황을 적습니다. ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 다음의 조건을 충족하는 인력의 현황을 적습니다. - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ※ 기타에는 자격증 또는 면허증이 없는 직원의 현황을 적습니다. ⑥ 기관의 대지면적 및 건물면적을 적고 그 소유형태에 "○" 표시를 합니다. ⑦ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여 종류 및 형태)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출해야 합니다.

[첨부서류 2] 인력(변경) 현황								(제3쪽)
인력(변경) 현황
기관유형 (급여종류 및 형태)		시설		[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( )
				[ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
		재가		[ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )
연번	① 직종	② 이름	③ 주민등록번호		④ 자격종류 (면허종류)	⑤ 자격번호 (면허번호)	⑥ 자격증 취득일	⑦ 근무 형태	⑧ 입사/퇴사/ 휴직/복직일	⑨ 근무 시작일/ 근무 종료일	치매전문교육 이수여부

(제4쪽)

작성방법 및 유의사항

① 다음의 직종 중에서 해당하는 것의 번호를 적습니다.

1. 시설장(관리책임자), 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 계약의사, 6. 간호사, 7. 간호조무사,
8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. 요양보호사, 12. (삭제), 13. (삭제), 14. 영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 운전사, 20. 기타, 21. 프로그램관리자

②·③ 해당 인력의 이름 및 주민등록번호를 적습니다.

④ 자격증 또는 면허의 종류를 적습니다.

※ 자격(면허)의 종류는 다음과 같습니다.

1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. 의사, 5. 방문간호전담 간호사,
6. 방문간호전담 외의 간호사, 7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. 치과위생사,
10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사, 13. 영양사, 14. 기타

※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여를 제공하는 경우에는 서비스와 관련된 자격(면허)증을 모두 신고합니다.

⑤ 자격증 또는 면허의 번호를 적습니다.

⑥ 자격증 또는 면허를 취득한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑦ 근무형태를 전임, 겸임 또는 시간제로 구분하여 적습니다.

⑧ 입사, 퇴사, 휴직 또는 복직한 날짜를 연월일로 적습니다.

⑨ 해당 기관 내에서 급여의 종류별로 인사이동이 발생한 경우 그에 따른 근무 시작일 및 근무 종료일을 연월일로 적습니다.

노인요양시설 내 치매전담실, 치매전담형 노인요양공동생활가정, 주·야간보호시설 내 치매전담실의 경우, 해당 시설의 장, 프로그램관리자 및 요양보호사가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치매전문교육을 이수하였는지 여부를 "○" 또는 "X"로 적습니다.

※ 급여의 형태별로 인력(변경) 현황의 서식을 각각 구분하여 작성합니다. 예를 들어, 노인요양시설 내 치매전담실 가형과 노인요양시설 내 치매전담실 나형 각 1개씩의 치매전담실을 운영하는 시설의 경우, 2장의 인력(변경)현황서에 각각의 인력현황을 작성하여 제출하여야 합니다.

※ 장기요양기관으로 지정받으려는 노인요양시설 또는 주·야간보호시설에서 치매전담실을 다수 운영하고 있는 경우에는 해당되는 유형에 √ 표시를 하고, ( ) 부분에 해당 치매전담실 번호를 적습니다. 예를 들어, 치매전담실 가형 3개실 및 나형 2개실을 운영하고 있는 경우에는  [  ] "치매전담실 가형" 또는 "치매전담실 나형"에 √ 표시를 하고, 그 뒤에 해당 치매전담실 번호를 ( )에 적습니다.

[첨부서류 3] 시설(변경) 현황	(제5쪽)
시설(변경) 현황(시설급여의 경우)
[ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 가형( ) [ ]노인요양시설 내 치매전담실 나형( ) [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정
시설 현황
구 분	침실 (생활실)	사무실	의료 및 간호사실	물리(작업)치료실	프로 그램실	식당 및 조리실	화장실	세면장 및 목욕실	세탁장 건조장
개 소
침실 현황
구 분	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
개 소
노인요양시설 내 치매전담실 시설 현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분 급여형태	침실	공동거실	화장실	간이욕실 (세면대 포함)	옥외공간
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
노인요양시설 내 치매전담실 침실 현황 ※ 해당 시설의 개수를 기재합니다.
구 분 급여형태	1인실	2인실	3인실	4인실	특별침실	기타
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담실 ( )형( )
치매전담형 노인요양공동생활가정 시설현황 ※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.
구 분	공동거실	옥외공간
설치 여부

[첨부서류 3-1] 시설(변경) 현황

(제6쪽)

시설(변경) 현황(재가급여의 경우)

[  ]방문요양     [  ]방문목욕    [  ]방문간호    [  ]단기보호    [  ]복지용구

[  ]주·야간보호                 [  ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )

시설 현황

구 분

침실

(생활실)

사무실

의료 및

간호사실

물리(작업)치료실

프로

그램실

식당 및 조리실

화장실

세면장 및 목욕실

세탁장

건조장

개 소

주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황

※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다.

구     분

1인 생활실

프로그램실

치매전담실(   )

치매전담실(   )

차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다.

차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)		차량구입 지원기관	차량 번호	등록일	종료일
								차량가	개조비용
차량1
차량2

1) 차량종류: ① 승합형    ② 탑형      ③ 버스      ④ 기타

2) 구입방법: ① 기증      ② 신규구매  ③ 중고구매  ④ 리스    ⑤ 기타

차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.

구분

욕조

이동

욕조

급수

탱크

급탕

장치

보일러

시설

샤워기 시설

리프트

입욕

장치

세탁기

기타

차량1

차량2

이동용 욕조

개

복지용구 소독·세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업의 경우에만 작성합니다)

신고내용*

장비명

제조사

모델명

용도

비고

총 면적

세정 및 소독 공간 등

세정·소독면적

살균·건조면적

조립·수리·포장면적

보관실 면적

복지용구 세정·소독을 위탁하는 경우

위탁사업소명(사업자등록번호):                    연락처:

* 소독장비, 세정장비 또는 기타 장비의 보유 현황을 적습니다.

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2020. 9. 29.>
장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서
※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	7일
장기요양 기관의 장 (대표자)	① 성명	② 생년월일
③ 주소 (전화번호: )
④ 장기요양기관명		⑤ 장기요양기관 기호		⑥ 전화번호
⑦ 법인등록번호		⑧ 사업자등록번호
ㄷ
⑨ 폐업일ㆍ지정 유효기간 만료일ㆍ휴업기간	폐업일 또는 지정 유효기간 만료일	년 월 일
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ 지정 비갱신 사유
⑪ 연락처 (폐업ㆍ휴업ㆍ지정 유효기간 만료 후)	성명: 전화번호: 주소:
「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업하거나 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
첨부서류	1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우에는 제출하지 않습니다) 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) 4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부
작성방법
① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호 및 장기요양기관의 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관의 운영형태가 법인인 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 장기요양기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜, 지정 유효기간 만료일 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 장기요양기관의 폐업ㆍ휴업사유 또는 지정을 갱신하지 않는 사유를 적습니다. ⑪: 폐업ㆍ휴업 또는 지정 유효기간 만료 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다.
처리절차
신고서 제출	□	접 수, 검 토 및 처리
신고인		처 리 기 관 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]