임산부 이송지원비 신청서

임 산 부

성   명

주민등록

번  호

주 소

연락처

자택 전화 :                        (핸드폰 :                  )

계좌번호

은 행 명  :                        (예금주 :                  )

계좌번호  :

※ 요양기관 확인란(임신, 진료 확인서)

임신(진료)확인일	년 월 일
분 만 예 정 일	년 월 일
분 만 일	년 월 일
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양 기관명 (기호) : 담당의사(면허번호) : (서명 또는 인)

임산부 이송지원비(산전, 분만)를 신청합니다.

2020 년       월       일

신청인 :                  (서명또는인)

수진자(임산부)와의 관계(      )

귀하

*구비서류

1. 이송지원비 신청서(서식가운데 임신진료확인 - 산부인과확인 및 직인)

2. 주민등록등본, 통장사본

3. 진료비(약제비)납입확인서–산전진찰비(12회)  – 분만시 입원비(1회)

※임신 10주이상부터 분만까지