[작성요령]

(앞면)

무주사랑 상품권 가맹점 등록(신규ㆍ변경ㆍ해지) 신청서

□ 개별가맹점(□ 종이형  □ 카드형  □ 모바일)           □ 환전대행가맹점➊

➋

신

청

인

상호

(가맹점 번호:무주-   호)

업종 및

취급 품목

대표자

생년월일

성별

( 남, 여 )

사업자

등록번호

전화번호 :

(휴대전화 :                   )

주소

사업장

소재지

➌

변경 및 해지

사유

변경사항

변경 전

변경 후

「무주군 무주사랑 상품권 발행 및 운영에 관한 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제6조제1항에 따라 무주사랑 상품권 가맹점 등록(신규ㆍ변경ㆍ해지)을 신청합니다.

년      월      일

➍

확인:      〇〇〇〇 시장 상인회(직인) / 해당되는 경우에 한함

신  청  인:                       (서명 또는 인)

무주군수 귀하

❺구비서류

1. 신분증 사본

2. 사업자등록증 사본

3. 중소기업확인서(필요 시 제출)

4. 가맹점 등록증 및 변경사항을 증명할 수 있는 서류

(변경일부터 30일 이내에 신청)

(뒷면)

❻개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 무주사랑 상품권의 가맹점 등록 및 환전에 필요한 개인정보에 대하여 아래와 같이 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사업장 명칭 및 등록번호 등

2. 제3자에 대한 제공: 상품권 전산관리시스템 관리자 및 금융기관

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의일부터 가맹점 등록 해지 시까지

※ 귀하는 동의 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 가맹점 등록 및 환전에 제한을 받을 수 있습니다.

년   월   일

동 의 인:                    (서명 또는 인)

❼행정정보 공동이용 사전동의서

본인은 「전자정부법」제42조제1항에 따라 행정정보 공동이용센터를 통하여 담당공무원이 가맹점 등록에 필요한 서류의 확인을 위하여 필요한 행정정보를 확인하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 위 행정정보의 처리에 대하여 동의하지 않을 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 않을 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.

년   월   일

동 의 인:                    (서명 또는 인)

※ 신청서 작성 요령

➊ 환전대행가맹점은 전통시장상인회, 그 외에는 개별가맹점

➋ 신청인의 사업자 정보를 기입(가맹점 번호는 추후 산업경제과에서 등록)

➌ 신규, 변경 또는 해지 시 작성

➍ 시장 노점상의 경우 등록된 상인회의 직인을 받아 신청(무주시장, 안성시장의 경우 해당), 이 경우 사업장등록증 없음을 유의

❺ 신분증 사본, 사업자등록증 사본, 변경 증명서류(해당 시)는 필수로 받고, 중소기업확인서은 필요 시(「중소기업기본법 시행령」 별표 1에 해당하는 매출액을 초과 가능성이 있을 경우)

❻ 개인정보동의에 대한 동의서(필수)

❼ 행정정보공동이용 동의서(필수)

[별지 제5호서식] <개정 2020. 11. 16.>

(앞면)

무주사랑 상품권 가맹점 등록(신규ㆍ변경ㆍ해지) 신청서

□ 개별가맹점(□ 종이형  □ 카드형  □ 모바일)           □ 환전대행가맹점

신청인

상호

(가맹점 번호:무주-   호)

업종 및

취급 품목

대표자

생년월일

성별

( 남, 여 )

사업자

등록번호

전화번호 :

(휴대전화 :                   )

주소

사업장

소재지

변경 및 해지

사유

변경사항

변경 전

변경 후

「무주군 무주사랑 상품권 발행 및 운영에 관한 조례」 제8조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제6조제1항에 따라 무주사랑 상품권 가맹점 등록(신규ㆍ변경ㆍ해지)을 신청합니다.

년      월      일

확인:      〇〇〇〇 시장 상인회(직인) / 해당되는 경우에 한함

신  청  인:                       (서명 또는 인)

무주군수 귀하

구비서류

1. 신분증 사본

2. 사업자등록증 사본

3. 중소기업확인서(필요 시 제출)

4. 가맹점 등록증 및 변경사항을 증명할 수 있는 서류

(변경일부터 30일 이내에 신청)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조 및 제17조에 따라 무주사랑 상품권의 가맹점 등록 및 환전에 필요한 개인정보에 대하여 아래와 같이 수집·이용·제공하는 것에 동의합니다.

1. 개인정보: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 사업장 명칭 및 등록번호 등

2. 제3자에 대한 제공: 상품권 전산관리시스템 관리자 및 금융기관

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의일부터 가맹점 등록 해지 시까지

※ 귀하는 동의 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 가맹점 등록 및 환전에 제한을 받을 수 있습니다.

년   월   일

동 의 인:                    (서명 또는 인)

행정정보 공동이용 사전동의서

본인은 「전자정부법」제42조제1항에 따라 행정정보 공동이용센터를 통하여 담당공무원이 가맹점 등록에 필요한 서류의 확인을 위하여 필요한 행정정보를 확인하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 위 행정정보의 처리에 대하여 동의하지 않을 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 않을 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.

년   월   일

동 의 인:                    (서명 또는 인)

가맹점 등록 신청 시 유의사항

○ 등록된 가맹점에서 사용이 가능합니다.

○ 가맹점 신청 시 작성한 내용이 추후 사실이 아닐 경우 가맹점 등록 취소 등 불이익이 받을 수 있음에 유의하여 주시기 바랍니다.

○ 가맹점 신청 후 등록 대상 여부 확인을 위하여 추가 서류(중소기업확인서 등)를 요청할 수 있음을 양지해 주시기 바랍니다.

○ 상품권은 일련번호에 따라 구매자-판매점-가맹점 유통과정이 실시간 모니터링 되며, 부정유통시에는 가맹점 등록 취소, 부당이득 환수, 국세청 세무조사 의뢰 등 조치됨에 유의하여 주시기 바랍니다.

○ 기타 문의사항은 해당 읍‧면사무소 및 군청 산업경제과(320-2354~7)로 연락 주시기 바랍니다.